Organismos Internacionales de Salud y la Argentina

Organismos Internacionales de Salud y la Argentina

Por Mario Rovere

Fortalecer los bloques regionales es el camino para romper la estructura diseñada por los organismos internacionales de crédito que buscan favorecer a los mercados de insumos y equipos sanitarios.
 
Sanitarista, especialista en Salud Internacional. Coordinador Asociado de ALAMES. Director de la MaestrĂ­a de Salud PĂșblica de la UNR.


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La presencia e intervenciĂłn de organismos internacionales intergubernamentales y filantrĂłpico-privados en la Argentina, asĂ­ como la presencia del paĂ­s en intercambios cientĂ­ficos y en organismos internacionales de salud no es un fenĂłmeno nuevo y pueden encontrarse testimonios de ello desde el comienzo de nuestra historia republicana.

A fines de la dominaciĂłn española y a comienzos de la etapa republicana, una serie de medidas higiĂ©nicas reflejarĂĄn el impacto de los conocimientos de la Ă©poca, siendo, quizĂĄ, la variolizaciĂłn (1785) y la vacuna antivariĂłlica (1805) realizadas como campaña mundial y dinamizadas por el protomĂ©dico O’Gorman, una de las medidas mĂĄs modernas para la Ă©poca.

Durante todo el siglo XIX, la influencia y los intercambios con Francia, Inglaterra, Italia y luego España y Brasil se hicieron sentir. Los mĂ©dicos –entre ellos la mayorĂ­a de aquellos que le han dado su nombre a nuestros hospitales– “completaban” su formaciĂłn en Europa y estas interacciones se hacĂ­an especialmente visibles con la aplicaciĂłn de medidas durante las grandes epidemias que sacudieron a las ciudades portuarias, enfermedades que por un lado “venĂ­an de afuera” y por otro lado estimulaban medidas y relaciones cientĂ­ficas y de intercambios de experiencias con otros paĂ­ses.

Francia promovió conferencias sanitarias desde 1851 especialmente motivada por prevenir “los excesos en las medidas sanitarias que perjudicaban al comercio” desafiada por la llegada del cólera a Europa, una pandemia que vio facilitada su difusión por la construcción del canal de Suez y por el avance tecnológico de los barcos de vapor y ferrocarriles que redujeron considerablemente los tiempos de transporte.

Francia promovió conferencias sanitarias desde 1851 especialmente motivada por prevenir “los excesos en las medidas sanitarias que perjudicaban al comercio” desafiada por la llegada del cólera a Europa, una pandemia que vio facilitada su difusión por la construcción del canal de Suez y por el avance tecnológico de los barcos de vapor y ferrocarriles que redujeron considerablemente los tiempos de transporte.

Sumado a las reuniones sanitarias panamericanas que pronto generarĂĄn la institucionalidad que hoy se conoce como OrganizaciĂłn Panamericana de la Salud, el paĂ­s va adecuando progresivamente su legislaciĂłn, especialmente de sanidad de puertos y fronteras, a todos aquellos consensos que se construyen fundamentalmente para proteger el comercio internacional.

En una prolija reconstrucciĂłn de la lucha antipalĂșdica, Ana Álvarez muestra la fuerte influencia durante la primera mitad del siglo XX de la escuela italiana primero y de la FundaciĂłn Rockefeller despuĂ©s, en la sanidad del noroeste y del nordeste argentino: una iniciativa estrechamente vinculada a la explotaciĂłn del petrĂłleo y la expansiĂłn de los cultivos industriales como el algodĂłn y el azĂșcar.

Puede decirse que el surgimiento de las Naciones Unidas y de la OMS al fin de la Segunda Guerra Mundial influyĂł en que muchos paĂ­ses crearan unidades de alto rango: secretarĂ­as o ministerios dedicados a la salud pĂșblica.

Durante los prolegĂłmenos y el desarrollo del primer gobierno peronista, las relaciones internacionales afectaron directamente la polĂ­tica sanitaria ya que la hostilidad de los sectores mĂĄs conservadores de Estados Unidos representados por el embajador Braden desplaza al ala dialoguista justamente liderada por uno de los Rockefeller. Como consecuencia de ello, la fundaciĂłn que lleva su nombre levanta sus oficinas en el paĂ­s.

Sin embargo, el ministro de Salud Ramón Carrillo consigue que uno de los técnicos mås apadrinados por la fundación, Carlos Alvarado, con todo el respaldo del gobierno nacional, desarrolle una campaña utilizando extensivamente el recién descubierto DDT, que había sido aplicado con éxito en Sicilia, generando con la erradicación del paludismo uno de los resonantes éxitos que caracterizan este período de gobierno y que hoy se recuerda como el mås importante de la historia sanitaria del país.

Luego del sangriento golpe de 1955 la autodenominada RevoluciĂłn Libertadora, preciĂĄndose de “abrir nuevamente el paĂ­s” a los organismos internacionales, encomendarĂĄ a la entonces Oficina Sanitaria Panamericana un estudio para definir “quĂ© hacer” con la herencia de un Ministerio de Salud “sobredimensionado” segĂșn la visiĂłn liberal que los animaba.

El documento conocido como informe Pedroso, por Odair Pedroso, un consultor brasileño que no ocultaba su fuerte tendencia liberal, darĂĄ origen a uno de los primeros dispositivos de lo que en otros trabajos hemos denominado “bombas de fragmentaciĂłn”. Se trata de diferentes mecanismos tendientes a atomizar el sector salud, facilitando con ello el debilitamiento del control estatal y facilitando su funcionamiento bajo lĂłgicas del mercado. A Pedroso se le debe uno de los argumentos mĂĄs ingeniosos e influyentes en los debates de la salud pĂșblica en el perĂ­odo 1958-1983.

Se trata de la apelaciĂłn a un federalismo abstracto pero “enriquecido” con el argumento de que al derogarse la ConstituciĂłn de 1949 y regresar a la de 1853 la funciĂłn salud “que no habĂ­a sido expresamente delegada” debĂ­a ser “devuelta” a las provincias
 pero “tambiĂ©n a los municipios y cuando fuera posible al sector privado” con el obvio fin de disipar de una vez y para siempre cualquier riesgo de creaciĂłn de un sistema pĂșblico extensivo y articulado de salud.

La operaciĂłn no era abstracta, los “malos ejemplos” de Gran Bretaña y de Chile constituyendo Servicios Nacionales de Salud habĂ­an puesto en pie de guerra a los liberales de la Ă©poca que ya habĂ­an descubierto el denominado “efecto boomerang”, es decir, cĂłmo instalar lo que desean a nivel nacional apelando a la legitimaciĂłn por la vĂ­a de la promociĂłn de acuerdos y declaraciones en reuniones y organismos internacionales.

En las siguientes dĂ©cadas la influencia se mantiene pero se verĂĄ incrementada por los instrumentos que se derivan de la Alianza para el Progreso: el desarrollo de la planificaciĂłn –aparentemente resistida, pero copiada en formatos maquillados por el gobierno de OnganĂ­a– y el surgimiento del Banco Interamericano de Desarrollo, que en la primera fase tendrĂĄ influencia en el sector mediante el financiamiento de obra fĂ­sica, bĂĄsicamente hospitales (entre ellos el actual Hospital de ClĂ­nicas de la Universidad de Buenos Aires).

En 1978, el gobierno militar de la Argentina participa de la reunión de Alma Ata, estrechamente asociada a la promoción de la atención primaria de la salud. Podría resultar irónico, pero en el contexto de ese gobierno resulta una perversión más la publicación oficial del documento que incluye aseveraciones como “la población tiene el deber y el derecho de participar”.

A partir de 1980 el mundo de los organismos internacionales va a sufrir un vuelco ya que la revolución conservadora de Reagan y Thatcher va a identificar como enemigo a las Naciones Unidas, por entonces muy influidas por el movimiento de países no alineados y por las alianzas o clubes de países exportadores de materias primas (la OPEP y otros clubes de exportadores de minerales estratégicos, productos agrícolas, etc.).

En una operación simultånea, en poco tiempo desfinancian a la UNESCO para enviar una señal inequívoca a este y a otros organismos técnicos sobre los límites de tomar decisiones que cuestionen los intereses de los principales países financiadores del propio sistema. Casi simultåneamente, tras una desconfianza inicial, descubren la ductilidad y maleabilidad para expandir medidas afines a sus intereses económicos a través de las instituciones de Bretton Woods, båsicamente el FMI y el Banco Mundial, que a veces con diferencias o mayores flexibilidades para la región latinoamericana serån acompañados por el BID.

Con esta operaciĂłn se rompe la divisiĂłn histĂłrica de tareas “los organismos tĂ©cnicos piensan, formulan, diseñan y los bancos financian”, para pasar a un sistema de competencia desigual en la que los bancos terminan imponiĂ©ndose por el poder combinado de su ingreso a la asistencia tĂ©cnica impuesta como condiciĂłn para la cooperaciĂłn financiera.

El cambio de mano no es menor, ya que aunque sea en forma parcial e insuficiente, los gobiernos tienen formas de controlar a los organismos internacionales donde al peso polĂ­tico de las mayorĂ­as puede contraponerse en parte el peso econĂłmico de las minorĂ­as; pero en el caso de los organismos de Bretton Woods el peso de los paĂ­ses de alta renta es enorme y ademĂĄs los inversores privados que alimentan su capital permite que agentes econĂłmicos tengan mĂĄs influencia que muchos de los paĂ­ses que los integran.

Será a principios de los ’90 cuando estos cambios tendrán influencia en la Argentina. Los bancos extienden su cartera histórica en el financiamiento de la obra física para comenzar a financiar “obras simbólicas” y hasta gastos corrientes, laboriosamente presentados como inversión.

Así veremos financiar con crédito (es decir, endeudar al país) objetos tan abstractos como capital social, participación comunitaria, infinitas capacitaciones, capital humano, espíritu emprendedor, fortalecimiento institucional, etc. Del mismo modo se financian gastos corrientes como salarios, medicamentos, insumos.

En todos los casos se construye una subcultura ministerial en donde se hablarĂĄ de condicionalidades, formulaciĂłn en jerga de proyectos con una forzada traducciĂłn de esos intangibles a travĂ©s de matrices absurdas para esa materia prima –como el marco lĂłgico–, expertos que serĂĄn laxamente contratados –monotributistas– con la “no objeciĂłn” de los organismos internacionales pero que a su vez asumen responsabilidades reservadas a altos funcionarios pĂșblicos, “misiones de evaluaciĂłn externa” con injerencia en aspectos centrales de la polĂ­tica pĂșblica, y normas y manuales de contrataciĂłn y licitaciones que con frecuencia favorecen a grandes proveedores cartelizados.

Los efectos polĂ­ticos son mĂșltiples. Conscientes de la difĂ­cil articulaciĂłn intersectorial en los gobiernos latinoamericanos que reparten ministerios a diferentes partidos o lĂ­neas internas del partido o del frente de gobierno, los bancos siembran con proyectos sociales los distintos ministerios, ocultando la funcionalidad sistĂ©mica de los mismos a los propios funcionarios gubernamentales, dejando clara evidencia de que los bancos tienen un plan para el paĂ­s, pero sin saber exactamente con quĂ© instancias gubernamentales fueron consensuadas las polĂ­ticas que se desprenden del conjunto.

El financiamiento internacional ha sido el principal responsable de la separaciĂłn administrativa, polĂ­tica y doctrinaria entre salud y desarrollo social argumentada por la “baja capacidad de compensaciĂłn social y de focalizaciĂłn de los beneficios” de los sectores sociales universales como la educaciĂłn y la salud pĂșblicas. Estos sectores fueron denostados durante toda la dĂ©cada de los ’90 y separados de la corriente principal de la inversiĂłn social, aprovechando un argumento de la dĂ©cada de los ’80 que denunciaba “las filtraciones”, es decir, denunciaba como espurio que sectores de medianos o altos ingresos utilizaran servicios de salud y educaciĂłn (especialmente hospitales complejos y educaciĂłn superior) “que podĂ­an pagar”. Este argumento –que primero implĂ­cita y luego explĂ­citamente intentaba abrir mĂĄs oportunidades de mercado– desconsidera que en sistemas impositivos progresivos cada sector contribuye proporcionalmente igual al financiamiento pĂșblico y que el carĂĄcter universal de los servicios sociales es –en una comparaciĂłn internacional– justamente la principal garantĂ­a de su calidad.

En parte por ello, el sector salud resulta hoy más vulnerable a una traslación sutil y gradual a la que hemos denominado “operación trasplante”. Se trata de un ingenioso dispositivo que busca sacar al sector salud de la mano izquierda del Estado aislándolo de los otros sectores sociales y emparentarlo progresivamente con la mano derecha del Estado, forzando su interacción con los sectores financieros, de comercio interior y exterior, con el desarrollo industrial y otros sectores de negocios.

Se debe (en estos casos es literal) tambiĂ©n a estos organismos durante la dĂ©cada de los ’90 el pasaje de afiliados entre obras sociales, contribuyendo a profundizar la pĂ©rdida de solidaridad de rama de actividad que ya se habĂ­a iniciado con la creaciĂłn de OSDE, y abriendo la puerta a su vez al sistema de prepagas, exacerbando los rasgos mas inequitativos del sistema y favoreciendo un “descreme” de los afiliados de medianos y mayores ingresos que colocĂł al borde de la inviabilidad o de absoluta dependencia de subsidios a muchas obras sociales.

El mecanismo de las condicionalidades es una vieja y entrañable arma del neocolonialismo que fue internacionalmente estrenada a inicios del siglo XX con la independencia otorgada a Cuba por Estados Unidos. Se conoce como Enmienda Platt un acta de compromiso que habilitaba a EE.UU. a iniciar una nueva ocupaciĂłn militar si el naciente gobierno independiente se mostraba incapaz de mantener libre de fiebre amarilla el puerto de La Habana. Esta herramienta aplicada con Ă©xito por mĂĄs de un siglo se verĂĄ aquĂ­ recuperada y potenciada. A las necesidades financieras del paĂ­s se contestaba con crĂ©ditos sectoriales blandos (es decir, de tasa de interĂ©s internacional relativamente baja), con blindajes “condicionados” a una serie de “reformas” (palabra canibalizada por los bancos y el FMI) que casi nada tenĂ­an que ver con la finalidad del crĂ©dito.

Para ilustrar este Ășltimo punto y la habilidad de estos organismos para “estabilizar polĂ­ticas”, aun o especialmente cuando van a ocurrir cambios de gobierno, podemos mencionar que cuando la gestiĂłn que asume en 1999 anuncia los resultados de los primeros cien dĂ­as de gobierno, la mayorĂ­a de los logros anunciados no provenĂ­an de la natural rendiciĂłn de cuentas de las promesas electorales sino del estricto cumplimiento de las condicionalidades de un crĂ©dito sectorial internacional que habĂ­a sido contraĂ­do por el gobierno saliente, cuyos desembolsos habĂ­an sido estratĂ©gicamente demorados y que resultaron “providenciales” para pagar los sueldos de la administraciĂłn.

Otro paso memorable ocurre durante la crisis del 2001-2002. Gracias a los trabajos de Klein, ha quedado en evidencia que los inversores y los organismos internacionales ven en las crisis un incremento de las oportunidades de influencia y a pesar de que el default de la Argentina ha sido uno de los motivos de desprestigio del FMI por la obvia responsabilidad de ese organismo, la injerencia en polĂ­ticas sanitarias no disminuyĂł e incluso en algunas ĂĄreas se expandiĂł.

Durante el gobierno interino que surgiĂł como consecuencia de esa crisis se firmaron acuerdos con el Banco Mundial con clĂĄusulas que aun hoy resultan sorprendentes, definiendo sin debate alguno, desde uno de los gobiernos mĂĄs dĂ©biles desde la recuperaciĂłn de la democracia, que una nueva funciĂłn de las provincias serĂ­a la de “compradores de servicios” (en el contrato original, “purchasers”), lo que no solamente es un criterio sanitario polĂ©mico sino que ademĂĄs podrĂ­a resultar inconstitucional para muchas jurisdicciones del paĂ­s.

La continuidad jurĂ­dica del Estado y la permanencia de los ministros de EconomĂ­a y de Salud en el gobierno que asume en el 2003 generaron la paradĂłjica situaciĂłn de que, a pesar de los histĂłricos avances en la recuperaciĂłn del rol del Estado, de los derechos humanos, en la autonomĂ­a e incluso en la soberanĂ­a de ĂĄreas estratĂ©gicas como jubilaciones, empresas pĂșblicas o compañías aĂ©reas, Salud continĂșe siendo un sector que se encuentra bĂĄsicamente matrizado por los proyectos financiados por organismos internacionales de crĂ©dito.

El concepto de “soberanía sanitaria” desarrollado recientemente por diversos países de la región, especialmente aquellos desalineados definitivamente con el Consenso de Washington, puede servir aquí como un eje para redefinir las políticas de salud y construir nuevas capacidades de negociación en el marco de una salud internacional alternativa.

En los Ășltimos años el paĂ­s ha participado activamente en la construcciĂłn de un nuevo bloque geopolĂ­tico: la Unasur, integrada por la Argentina, Chile, Paraguay, Uruguay, Brasil, Ecuador, Bolivia, PerĂș, Colombia, Venezuela, Surinam y Guyana.

Este bloque contribuye a fijar nuevas orientaciones y ha sido fundamental en la condena al golpe de Estado en Honduras, en la estabilizaciĂłn de las democracias amenazadas con la extensiĂłn de ese modelo (Bolivia, Paraguay), en la prevenciĂłn de una escalada del conflicto entre Colombia y Venezuela y en la contenciĂłn polĂ­tica de los emplazamientos militares de Estados Unidos en el subcontinente.

Justamente la Unasur ha dado muestras de un gran dinamismo incluyendo iniciativas para sacar a la salud de la marginalidad a la que las políticas neoliberales de los ’90 la habían condenado con el obvio objetivo de favorecer su progresiva privatización.

Salud se ha constituido como la segunda comisión de Unasur y se ha conformado una agenda que podría servir para orientar la reconstrucción del sector en la próxima década e incluye cinco åreas de trabajo: escudo epidemiológico; desarrollo de los sistemas de salud universales; acceso universal a medicamentos; promoción de la salud y desarrollo y gestión de recursos humanos en salud.

La soberanía en el siglo XXI no estå asociada al aislacionismo sino mås bien a la diversidad y al pluralismo de alianzas y fuentes de innovación en la esfera de lo internacional, de donde pueden provenir tanto una parte de los problemas como una porción de las soluciones. La clave parece estar en el desarrollo de capacidades adecuadas de negociación, de anålisis crítico de las propuestas y de planificación estratégica para aprovechar oportunidades protegiéndose de las manipulaciones, desde las mås groseras hasta las mås sutiles o refinadas.

La Argentina tiene condiciones y puede desarrollar capacidades para transformarse en un actor clave de la salud internacional que hoy se encuentra nuevamente atravesada por una ofensiva de la filantropĂ­a internacional. Fundaciones, gobiernos y empresas buscan relegar los foros y organismos internacionales de salud y llevar esos debates a los foros econĂłmicos para facilitar la expansiĂłn de los mercados de insumos y equipos sanitarios y debilitar la resistencia de paĂ­ses que se encuentran en el dilema de respetar las leyes de patentes y los acuerdos en la OMC o proteger la salud de sus poblaciones.

La salud internacional ha multiplicado su complejidad: nuevas pandemias asociadas a la megaproducción cårnica, vacunas y medicamentos cuyas eficacias necesitan ser validadas, documentos de consenso que se manipulan, tratados de libre comercio y bloques comerciales con letra chica que licuan la capacidad de acceso a medicamentos, debilitamiento de la OMS, créditos internacionales asociados a intereses de la industria, etc. También se ha multiplicado la cantidad de actores: a los foros y organismos intergubernamentales se les contrapone la creciente influencia de organismos bilaterales, fundaciones filantrópicas y empresas transnacionales.

Con la reciente ley de prepagas el país ha dado un paso fundamental que constituye un gesto inequívoco para iniciar una transformación del sector. El multilateralismo, la participación informada en los organismos internacionales de salud y el fortalecimiento de los bloques regionales parecen ser el camino adecuado. La Argentina lo ha comprobado constituyéndose en una voz importante en los mås diversos foros internacionales; también puede y debe hacerlo en salud.

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Salud

ArtĂ­culos de este nĂșmero

José Carlos Escudero
Sobre la salud colectiva
Vicenç Navarro
AfĂĄn de lucro y sanidad
Asa Cristina Laurell
Los Proyectos de Salud en América Latina.
Mario Rovere
Organismos Internacionales de Salud y la Argentina
Diego Armus
De la salud pĂșblica a la salud colectiva
Susan LĂłpez
Perfil epidemiolĂłgico de Argentina
Vicente Galli
ProblemĂĄticas de Salud Mental en la Argentina
Patricia Aguirre
Consecuencias del ajuste en la alimentaciĂłn.
Daniel Maceira
DesafĂ­os del Sistema de Salud Argentino
Francisco Leone
Obras sociales en la Argentina. Un sintético relato histórico
Virginia LĂłpez Casariego
Infancia y derecho a la salud
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Los servicios integrales para las personas mayores dependientes
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Genética, salud y derechos humanos
Alejandro DĂĄvila
La salud bucal parte de la salud colectiva
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